Zabiegi i badania, którym poddawane jest dziecko

Diagnozowanie choroby jest bardzo ważnym etapem procesu powrotu do zdrowia. Im dokładniejsze badania, tym większa szansa na dobranie właściwej metody leczenia. Przyjmowane leki mogą mieć wpływ nie tylko na komórki nowotworowe, ale także na większość narządów w ciele dziecka, dlatego konieczne jest monitorowanie ich stanu, aby w porę zareagować. Opisy procedur mogą pomóc także w rozmowie z dzieckiem na temat tego, czego będzie doświadczało podczas badania, co z kolei zmniejszy jego lęk.

• Ultrasonografia (USG) – to badanie obrazowe, najczęściej dotyczy jamy brzusznej, polega na zastosowaniu ultradźwięków. Dziecko znajduje się na leżance z odsłoniętym obszarem badania, na który lekarz wylewa trochę zimnego żelu i przesuwa głowicę urządzenia do USG – w ten sposób ogląda wnętrze ciała. Badanie trwa około 15 minut i jest całkowicie bezbolesne. Rodzic może być cały czas obok dziecka.
• Rentgen (RTG) – to badanie obrazowe z użyciem niewielkiej dawki promieniowania. Trwa kilka sekund, tyle co zrobienie zdjęcia aparatem lub telefonem. Podczas RTG trzeba być częściowo rozebranym i przez chwilę stać, leżeć lub siedzieć nieruchomo. Opiekun (za wyjątkiem mamy w ciąży) może być w tym samym pomieszczeniu, ale w pewnym oddaleniu od dziecka, osłonięty ochronnym fartuchem.
• Tomografia komputerowa (TK) – to badanie z użyciem promieniowania rentgenowskiego przeprowadzane za pomocą skanera w kształcie koła, do którego wjeżdża łóżko z pacjentem. Może być wykonywane z podaniem kontrastu, który wymaga wcześniej założenia (o ile dziecko nie ma) wenflonu. Podczas dożylnego podawania kontrastu dziecko może poczuć pieczenie i gorąco w całym ciele przez kilka sekund. W trakcie przejazdu przez skaner należy leżeć nieruchomo. Badanie trwa od kilku do kilkunastu minut. Jeśli planowane jest podanie kontrastu, przez 6 godzin przed tomografią dziecko nie może nic jeść ani pić, a na badanie należy przynieść aktualny wynik kreatyniny.
• Rezonans magnetyczny (NMR)) – bezbolesne badanie polegające na wykorzystaniu pola magnetycznego. Urządzenie do MRI to bardzo duży tunel, do którego wjeżdża łóżko z pacjentem na ok. 60 minut. Podczas badania mechanizm wydaje bardzo głośne dźwięki: stukanie, terkotanie, dudnienie, które mogą sprawiać dyskomfort i przestraszyć dziecko, dlatego zaleca się użycie słuchawek lub zatyczek do uszu. Podczas badania bezwzględnie należy być nieruchomo, dlatego młodsze dzieci są na ten czas usypiane. Jeśli rezonans odbywa się z kontrastem, przez 6 godzin przed badaniem dziecko nie może nic jeść ani pić. Opiekun może być razem z dzieckiem w pomieszczeniu. Nie można mieć metalowych przedmiotów przy sobie w trakcie badania.
• PET – bezbolesne i wygodne dla pacjenta badanie obrazowe, połączenie badania izotopowego z tomografią komputerową do oceny miejsc zajętych nowotworowo. Trwa od 15 do 45 minut. Wcześniej pacjentowi podawana jest dożylnie specjalny rodzaj glukozy, a przez 6 godzin przed badaniem nie można nic jeść ani pić, a zwłaszcza spożywać napojów zawierających cukier (np. kawa, cola). Badanie przebiega podobnie do NMR. Przed badaniem dziecko otrzymuje Propanolol w tabletce. Lek blokuje tzw. brązowy tłuszcz, co ułatwia ocenę badania.
• Scyntygrafia kości – specjalistyczne badanie obrazowe, podczas którego podaje się dożylnie odpowiednią ilość izotopu promieniotwórczego, który odkłada się w chorej kości. Dzięki niemu można wykryć przerzuty nowotworu oraz różne schorzenia układu kostno-stawowego. Podczas badania trzeba leżeć nieruchomo, dlatego czasami najmłodszym pacjentom podaje się środek uspokajający. Znacznik podaje się dożylnie na 4 godziny przed odczytem. Jeżeli badanie jest wykonywane bez znieczulenia można jeść i pić.
• Scyntygrafia MIBG – jest to rodzaj scyntygrafii wykorzystywany w diagnostyce zwojaka zarodkowego, czyli neuroblastoma, w której podaje się specjalny kontrast znakowany radioizotopem jodu. Na jego podstawie ustala się poziom zaawansowania choroby oraz reakcję na leczenie. W tym typie scyntygrafii bardzo ważne jest przyjmowanie płynu Lugola doustnie na dwa dni przed badaniem oraz cztery dni po nim (celem jest ochrona tarczycy przed niekorzystnym wpływem radioizotopu).
• Badanie kardiologiczne – to inaczej wizyta u kardiologa – lekarza, który leczy serce, ważna na początku leczenia przeciwnowotworowego, aby ocenić stan układu krążenia. W tym celu kardiolog wykonuje echokardiografię, czyli USG serca. Jest całkowicie bezbolesne, przed wizytą będzie wykonane EKG.
• Elektrokardiografia (EKG) – badanie zapisujące pracę serca w spoczynku. Polega na rejestrowaniu pracy serca specjalnymi elektrodami przyklejonymi do ciała, trwa kilka minut, jest bezbolesne, opiekun może towarzyszyć dziecku.
• Punkcja lędźwiowa – wykonywana zwykle w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, polega na pobraniu do badania płynu mózgowo-rdzeniowego, ale także podaniu cytostatyka (w białaczkach, chłoniakach). Trwa ok. 10–15 min., jednak cała procedura łącznie ze znieczuleniem może wydłużyć się do ok. 1–2 godzin. Na badanie należy przyjść na czczo (6 godzin przed punkcją). Opiekun może być z dzieckiem do momentu podania środka usypiającego oraz po przebudzeniu.
• Histopatologia – to badanie polegające na ocenie pod mikroskopem materiału pobranego od pacjenta w celu określenia rodzaju zmian chorobowych. Badanie histopatologiczne jest niezbędne, żeby postawić rozpoznanie w guzach litych i móc zacząć leczyć pacjenta. Jedynie w kilku rodzajach nowotworów można postawić rozpoznanie za pomocą badań obrazowych i laboratoryjnych oraz rozpocząć wstępne leczenie (np. guz Wilmsa).
• Biopsja szpiku – pobranie do badania szpiku kostnego z kości biodrowej w krótkim, dożylnym znieczuleniu. Procedura wygląda tak jak w punkcji lędźwiowej. Czasami konieczne jest nakłucie kilku kolców kości biodrowej.
• Pobranie wycinka – to chirurgiczne pobranie wycinka tkanki zmienionej chorobowo w celu oceny histopatologicznej, czyli postawienia diagnozy, z jakim rodzajem nowotworu mamy do czynienia. Badanie wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym na bloku operacyjnym. Wykonuje je chirurg.
• Założenie drogi centralnej – zabieg w znieczuleniu ogólnym, podczas którego zakłada się dostęp do dużego naczynia żylnego w obrębie klatki piersiowej. Zabieg trwa od 1 do 2 godzin. Dostęp taki można nosić w ciele przez wiele miesięcy, ułatwia on podawanie leków i pobieranie krwi. Przed zabiegiem trzeba być 6 godzin na czczo. Wyróżniamy drogi centralne typu Broviac (z ciała wystaje giętką rurka zakończoną klipsem i nakrętką) oraz typu PORT (zakończeniem drogi jest bębenek znajdujący się pod skórą). Zabieg wykonuje anestezjolog na bloku operacyjnym.
• Cytokan – to specjalna igła służąca do przekłuwania bębenka drogi centralnej typu PORT. Jest to niezbędne celem uzyskania możliwości pobierania krwi i podaży leków). Cytokan można założyć na około 7 dni. Przed wyjściem do domu jest usuwany. Zabieg jest prosty i na ogół bezbolesny. Można nałożyć krem EMLA na skórę nad bębenkiem PORT-u, czyli znieczulenie miejscowe, na 1 godzinę przed wkłuciem.
• Trepanobiopsja – wycięcie wałeczka kości wraz ze szpikiem za pomocą specjalnej igły. W ten sposób można zbadać całą strukturę szpiku kostnego. Badanie jest wykonywane w krótkim znieczuleniu ogólnym, przed którym trzeba być 6 godzin na czczo. Na wynik czeka się 1-3 tygodni.
• Przetoczenie preparatów krwi – zastosowanie kroplówki z odpowiednimi składnikami krwi, których aktualnie brakuje pacjentowi. Trwa od 15 minut do ok. 2 godzin w zależności od rodzaju przetaczanego preparatu. Jest bezbolesne.
• Zabezpieczanie drogi żylnej centralnej przed wyjściem do domu – robi się to poprzez wstrzyknięcie odpowiednich roztworu heparyny (korek heparynowy) co zmniejsza ryzyko powstania skrzepliny, która mogłaby zatkać cewnik.
• Zastrzyki podskórne – zdarza się, że pacjent wymaga podaży leków drogą podskórną. Może być to spowodowane m.in. zakrzepicą żylną, która wymaga podania heparyny drobnocząsteczkowej (np. preparatu Clexan). Wówczas zastrzyk jest podawany w okolicę brzucha 1 lub 2 razy dziennie. W przypadku podaży czynnika wzrostu granulocytów (G-CSF) zastrzyk podskórny wykonywany jest w okolicę ramienia raz na dobę.
• Zastrzyki domięśniowe – stosowane w przypadku niektórych szczepionek, np. przeciw WZW typu B. Wskazaniem do takiego zastrzyku jest niski poziom przeciwciał oznaczany w pierwszym okresie hospitalizacji po rozpoznaniu choroby nowotworowej. Podobnie jest z podawaniem szczepionki przeciwko SARS-CoV-2, która jest zalecana naszym pacjentom.

O zabiegach przeszczepiania szpiku kostnego

Przeszczepienie szpiku polega na zniszczeniu szpiku chorego i zastąpieniu go szpikiem zdrowym. Przeszczep allogeniczny to przeszczep szpiku od drugiego człowieka zgodnego w antygenach tkankowych HLA, przeszczep autologiczny – to przeszczep własnego szpiku. W łódzkim szpitalu przeszczepy szpiku nie są wykonywane. Jeśli pacjent tego potrzebuje, jest kierowany najczęściej do Wrocławia, do Przylądka Nadziei w Klinice Onkologii i Hematologii Dziecięcej (najczęściej na przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego). W Polsce znajduje się sześć ośrodków wykonujących przeszczepienia szpiku.

Jeśli jedziecie na przeszczepienie, powinniście zabrać ze sobą komplet niezbędnych rzeczy:

• piżamę – minimum 6 kompletów (nie muszą być nowe, ale muszą być z tworzywa naturalnego),
• klapki plastikowe dla dziecka i opiekuna,
• szczoteczki do zębów – 10 sztuk,
• ręczniki papierowe (według uznania, korzysta z nich tylko pacjent),
• papier toaletowy (według uznania, korzysta z niego tylko pacjent),
• folię aluminiową 20 m (2 szt. na 1 tydzień),
• pastę do zębów – 1 szt.,
• worki plastikowe (ok. 50 l) – 1 op.,
• termometr elektroniczny,
• nożyczki do paznokci,
• folię spożywczą,
• centymetr krawiecki,
• długopis, zeszyt/notes.

Wszystkie te przedmioty będą bardzo ważne w okresie całkowitej izolacji dziecka od otoczenia, gdy układ odpornościowy pacjenta nie będzie funkcjonował w ogóle. Dlatego dziecko będzie musiało być codziennie myte oraz przebierane w świeżą piżamkę. Każda z wymienionych rzeczy będzie miała swoje zastosowanie, np. centymetr krawiecki posłuży do pomiaru obwodu brzucha pacjenta.

Pobranie szpiku może się odbywać na dwa sposoby. Pierwszą metodą jest pobranie szpiku podczas wielokrotnych nakłuć kości (dawca musi być uśpiony), drugą – poprzez separację komórek szpiku, które czasem mogą znaleźć się we krwi obwodowej, w tym przypadku dawca nie musi być znieczulony. Następnie biorca, czyli pacjent, jest poddawany silnej chemii, która niszczy jego szpik, a potem otrzymuje nowy szpik od dawcy za pomocą kroplówki. W okresie odbudowywania się szpiku pacjent jest całkowicie bezbronny wobec infekcji i dlatego przebywa w ścisłej izolacji. Ten okres trwa zwykle od 2 do 3 tygodni.

GRAFT – inaczej choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (ang. graft versus host disease, GVHD). W przypadku przeszczepu allogenicznego wraz z krwiotwórczymi komórkami macierzystymi przeszczepiony zostaje również cały układ odpornościowy dawcy. Przeszczepione limfocyty dawcy atakują organizm biorcy, rozpoznając go jako „obce”. Choroba ta może wystąpić zarówno po przeszczepieniu od dawcy spokrewnionego jak i od osoby niespokrewnionej. Może pojawić się w różnym czasie po przeszczepieniu i mieć zróżnicowany obraz kliniczny. Najczęściej dotyczy skóry (np. wysypki, zaczerwienienia, pęcherze, świąd), przewodu pokarmowego (biegunka, bóle brzucha, wymioty) lub wątroby (pogorszenia funkcji narządu, żółtaczka).

Blinatumomab (Blincyto) – jest przeciwciałem stosowanym w leczeniu opornej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej. Lek Blincyto działa jako „most” łączący limfocyty T z limfoblastami patologicznymi z limfocytów B. Łączy się z antygenem CD19 obecnym na powierzchni komórek białaczkowych oraz z antygenem CD3 występującym na powierzchni limfocytów T. W efekcie limfocyty T uwalniają substancje niszczące komórki nowotworowe.

Coraz więcej pacjentów ma możliwość skorzystania z CAR-T – nowoczesnej terapii polegającej na wprowadzeniu do organizmu genetycznie zmodyfikowanych limfocytów T pacjenta, które zostały wcześniej zaprogramowane tak, aby rozpoznawały i niszczyły komórki nowotworu.

Terapia CAR-T jest stosowana w bardzo rzadkich i trudnych przypadkach pacjentów leczonych z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej z limfocytów B. Być może w przyszłości będzie możliwe leczenie tą metodą także innych białaczek.